老年病人疼痛治疗
随着老龄人口的增多和生活节奏的加快，以及在65岁以上的老年人群中约80%患者至少有一种慢性疾病较其他年龄阶段的人群更易诱发疼痛，故各种疼痛的发病率生高，治疗也越来越重要。
老年人疼痛是老年人晚年生活中较常存在的一种症状。许多临床医生以及老年人自己都认为随着年龄的老化，一方面准确感觉和主诉疼痛的能力降低；另一方面，不明确的疼痛和由此引发的不适感明显增加。目前，有关年龄老化过程对视觉、听觉等感觉器官功能的影响已有较明确的结论。老化过程是否也影响包括疼痛感觉在内的感觉过程，尚不十分清楚，但有一点应该明确，即疼痛并非是正常年龄老化过程中的必然产物，老年人疼痛也应得到正确的治疗。
一、老年人疼痛的流行发病趋势 国内有关老年人疼痛的流行病学研究资料甚少。国外学者的研究报道与我国国情有差异，仅供参考。有一份疼痛门诊首诊病因分析调研报告显示7亿例患者中，首次主诉因疼痛就诊年龄多在15-45岁，老年人所占比例最低。但持续性疼痛的发生率老年人比例最高，其中18-30岁的发生率为7.6%，81岁以上的发生率为40%。65岁以上有80%-85%的人有一种以上的易诱发疼痛疾患。85岁以上有关节痛的患者中，男性约占30%，女性为53%。在老年人中与退行性改变相关的慢性疼痛逐年增加，骨折的发生率与年龄呈正相关。一份对骨骼肌疼痛的调研表明，在颈、背、髋、膝、其他关节痛及关节僵直醒后疼痛6项症状的发生率中，青年人（平均年龄39.6岁）和老年人（平均年龄74.7岁）有明显差异。颈部疼痛老年人的发病率较低，而其他5种症状的发病率较高，且老年人的疼痛强度、功能受限和日常活动受限程度均明显突出。
上述结果说明，在各年龄群中，随年龄增长，老年疼痛流行发生趋势为：①持续性疼痛的发生率老年人比例高于普通人群。②骨骼肌疼痛的发生率增高。③疼痛程度加重。④功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。
近年来，有关学者对疼痛与临终前老年人生活质量的影响日益关注。于临终前1年的老人，经常或24小时均感疼痛或不适主诉者占调查人数的37％，而临终前1个月，有上述主诉者增加到66%。仅有9％的老人在临终前无疼痛主诉。61-70岁组有持续疼痛者占25%，71-80岁为29%，80岁以上者为40%，说明随年龄增长，主诉疼痛的发生率明显增加。
临终前疼痛发生率的影响因素有：①生活质量：教育程度低、经济收入差的老年人，临终前主诉疼痛的较突出。②对生活现状的满意度：对经济收入、家庭亲友关系的满意度，对临终前1年的疼痛发生率与其程度亦明显相关。③疼痛可降低临终前老人的生活质量与幸福感，使抑郁症的发病率明显增多，严重疼痛或持续疼痛的比例明显增加。
二、年龄对疼痛感觉的影响及老年人疼痛评估的特殊性
大量临床观察及研究结果表明，传导和受体器官越复杂，与年龄老化过程相关的感觉功能的变化就越大。随着年龄的老化，主管视觉、听觉传导过程和受体反应系统的功能已发生变化。听觉、视觉能力出现偏差，表现为老年性远视（老花眼），老年性耳聋。过去对疼痛感觉是否也具有随年龄老化而减弱的变化研究，无确切的结论。其原因可能是试验中诱发疼痛的手段不同，对疼痛评估的测试方法及标准不同，以及忽略了与疼痛相关的情绪反应等诸多原因。
近来大多数学者认为，疼痛是一种主观体验，由感觉反应和情绪反应两部分组成，并受多种心理学因素的影响。以前，大多数有关年龄变化对疼痛感觉影响的研究重点放在感觉的辨别部分，而忽略了疼痛相关的情绪反应。例如，用压力或热幅射刺激，诱发疼痛的试验结果证明，老年人的痛阈较年轻人增加12%-15%。另一项研究用表皮电击刺激的结果，却是老年人对疼痛的反应比年轻人更敏感。出现上述矛盾的主要原因之一是皮肤的改变。随着年龄的老化，皮肤结构发生了变化，使老年人的皮肤对辐射热的消散速度较年轻人加快。当用热刺激诱发疼痛时即可产生老年人痛阈增加的结果。说明传导系统的改变与疼痛感觉相关的中枢神经系统过程没有变化。为了使有关年龄对疼痛感觉影响的研究取得更准确的结论，学者们多已强调应将试验用伤害性刺激强度及其伴随出现的不愉快感觉分别进行评估，即将疼痛相关的情绪反应和对单纯疼痛感觉的强度分别进行评估比较。该项研究结果证明，老年人与青年人对疼痛感觉的反应性无明显差异。目前所用的疼痛评估方法尚无一种能被普遍接受，因每一个年龄群体都需要有某些特殊的考虑，但研究结果证实，视觉模拟评分法（VAS）对老年组是可行有效的方法。但对意识障碍者则无效。为了对有意识障碍、活动能力严重受限、识别能力减弱的老年人得到及时、准确的检查治疗，对老年人疼痛的检测评估，必须注意以下特点：①对伤害刺激的感受性：老年人对伤害刺激的感受性和对疼痛感觉迟钝的看法是缺乏客观理论依据的,对疼痛性质和疼痛程度亦无充分证据说明老年与青年间有差异,老年人疼痛不应视为“正常现象”而被忽略，应得到及时有效的治疗。②老年人的精神状态：老年人多伴有记忆力减退。在患有遗忘症的初期，其记忆力的减退并不影响日常生活能力、自我维护能力和社会活动能力,可同青年人一样准确地主诉疼痛症状、性质，疼痛治疗的效果较佳,但对识别能力严重减退的老人，已失去单独就诊的能力，故对其检查诊治应有特殊方法。③日常生活能力：对有日常生活能力减弱的老人，多伴有明显的忧郁情绪。采用目前疼痛的评估方法难以得到准确的结论。Lawton与 Brody建议对老年人疼痛的评估, 除通常方法外，应对其生活能力进行评分(ADL)。ADL评分适用于非卧床患者。对有明显行动功能损害者可选用Katz提出的观察力评分(observational scale)。④老年人的复合疾患：老年人慢性退行性改变，包括痴呆和中风的发生率较高,尤其是高龄患者其慢性疼痛可为多种病因所致。因此，对其疼痛进行检查评估时，应注意多种疾病相互影响的因素。
三、急性疼痛 [返回]
急性疼痛是某些疾病或损伤的一种临床症状。不同组织器官疾患引起的疼痛，临床多表现出不同性质的急性疼痛。机体状态较好的老人，因皮肤组织、骨折、肌肉关节、韧带肌腱扭伤引起的急性疼痛反应，并不因年龄老化而有任何差异。但炎症引起的机体反应，如白细胞和体征的变化则无年青人明显。青年患者某些急性疼痛的临床表现和诊断依据并非都适合于老年患者，如无痛性心肌梗死的发生率老年人明显高于中青年人，有40％的老年人心肌梗死并非以疼痛为就诊的主要症状。目前尚难以肯定哪些疾患引起的特异性急性疼痛在老年人中的非典型表现，为此老年疾患可有误诊误治的潜在危险。要求医务人员对老年人的诊治应有更广泛的业务技术知识，更加耐心、细致及有更高的警惕性。急性疼痛的临床特异性是否因年龄老化而产生生理学和解剖学的相应改变，尚有待进一步研究。
四、慢性疼痛
老年慢性疼痛多为急性疾患与急性损伤愈合超过1个月后仍持续存在或与慢性疾患病理过程有关的疼痛，其持续性或反复发作性疼痛可延续数月至数年。据文献报道，随年龄增长持续性疼痛的发生率相应增加，且以退休、丧偶的老人发生率较高，女性多高于男性。疼痛好发部位以背部、下肢、头面部居多。疼痛对老年人特别是临终前老人的心理健康影响极大。慢性疼痛持续存在的机制中以中枢神经系统的作用较重要。其中作为神经递质的氨类、去甲肾上腺素、多巴胺、5－羟色胺神经元对疼痛感觉的中枢调节和心理情绪紊乱的病因学方面起重要作用。导水管周围灰质、大缝核、网状结构外侧前庭中的5－羟色胺对疼痛有副反馈作用。上述生物氨在单胺氧化酶作用下，经氧化脱氨基作用成为失活的复合物。在45岁以后单胺氧化酶的活性增强，影响老年人情绪和疼痛感觉的突触后副反馈作用被削弱。慢性疼痛除影响中枢神经功能外，对植物神经系统的影响比急性疼痛更明显，且常表现为精神抑郁、失眠、食欲下降、生活活动兴趣低落等。
老年人较普遍地存在抑郁和紧张感，疼痛可加重此机率，且比其他年龄组严重。老年慢性疼痛与抑郁症之间有着明显的相关性，慢性疼痛主诉抑郁症状者老年组明显增多，抑郁症患者主诉疼痛不适的发生率亦明显高于其他组群。疼痛与抑郁症的因果关系，在不同人群间有所不同。例如，生活于正常环境中的老年人，多担负着诸多家务活动，一旦慢性疼痛程度加重，限制其家务劳务，日常活动能力受限，即可产生悲观情绪，甚至怀疑自身存在的价值，最终导致抑郁症。即慢性疼痛→活动功能障碍→限制其日常活动能力→抑郁症。而对生活在疗养院、敬老院等有规律有组织的护理环境中的老人，由于生活环境的单调寂寞，远离亲人的孤独感，抑郁症成其为主要病因。主诉疼痛多为表达抑郁或消沉情绪的替代方式，以获得更多人的关注和爱护。因此，对有慢性疼痛且有抑郁症患者不仅应给与疼痛治疗，而且需给予更多的精神关注和抗抑郁药物的协同治疗。
五、疼痛治疗的特点
与年龄相关的机体组成改变主要是肌肉和体内含水量减少，而脂肪增多，体内含水量减少主要表现为细胞内脱水和血容量减少，75岁时可减少20%-30%。此外老年人肝肾功能减退，血浆蛋白降低，肾脏排泄功能减退。故老年人的药效学和药代学特点为“起效慢，药效增强，消除慢”。随着增龄，药物的清除率下降，体内分布量增加，排泄半衰期延长。所以老年人反复用药时，药物可在体内蓄积，使血药浓度增加。同时，因体内药物之间的相互作用，使药物毒性反应增强。随着增龄，老年人脂肪相对增加，水分及非脂肪固体相对减少。而药物在体内分布受全身脂肪量、水分、血浆蛋白的影响。老年男性脂肪量占体重的18％－36％，女性占33％－48％。脂肪是脂溶性药物的储库，因而老人在使用脂溶性药物时，药物在其内分布增多，血药浓度降低，体内停留时间延长，药物消除半衰期延长。老年人男性体液占体重52％，女性占42％，较青年人（60％）少，从而限制细胞外液的药物分布，故水溶性药物分布容积减少，加之肾功能降低，使血药浓度增加，在体内消除时间延长。老年人肝脏合成白蛋白功能减退，血浆中白蛋白约减少20％，而药物与蛋白的结合以白蛋白为主，故药物与白蛋白结合减少，血浆中游离药物浓度增加，如哌替啶与蛋白结合率在35岁时为75％，75岁时则是35％。因此，血浆游离药物水平可增加1倍以上，显著的增加药效，故应减低用量。芬太尼和阿芬太尼需要量可减少50%其原因首先是老年人对阿片类药的敏感性增加；其次是血浆蛋白结合减少，其中最明显的是哌替啶，30岁时蛋白蛋白结合70%，到家30岁时只有30%，再如芬太尼每公斤体重30ug即可使老年人意识消失。吗啡消除半衰期在青壮年年为2.9h,老年人则为4.5h；芬太尼分别为26.5min和94.5min，咪唑安定消除半衰期可由2.5h延长到5.6h。
全面的临床检查和辅助检查，全面掌握老人全身状态与重要器官功能，准确应用镇痛药及其辅助药，是减少药物并发症的关键。药物治疗与功能康复治疗的联合应用，比单一药物治疗更加有效。老年疼痛药物治疗的原则是：①严格掌握适应证，正确掌握药物选择;②注意老人对药物起效慢，清除慢的特点;③药物剂量宜从偏小量、（与中青年相比）开始，逐步调整到有剂量，预防药物的副作用;④对治疗效果与反应进行反复评价，随时修正治疗方案。
（一）、急性疼痛的药物治疗
1.麻醉性镇痛药 老年人由于受体功能的改变，血浆蛋白减少，蛋白结合度的变化，消除率的延长，使其对麻醉性镇痛药的敏感性增强。老年人应用吗啡的药效是青年人的4倍，吗啡的血浆清除率为青年人的1／2。毒副作用的发生率如呼吸抑制，咳嗽反射抑制，意识障碍，便秘等，较青年人更易发生，服用较小剂量即可发生上述副作用。因此，老年人应用麻醉性镇痛药应注意剂量递减，妥善安排用药时间以求达到持续稳定的镇痛效果，避免痛后给药，以防患者焦虑和增加用药量。
2．非类固醇类抗炎药（NSAIDs） 伍用非类固醇类抗炎药可减少麻醉性痛药的用量，并可降低其副作用。由于NSAIDs能与血浆蛋白结合，将其他与蛋白结合的镇痛药置换游离出来，加之老年人蛋白水平较低，易于诱发中毒反应，故在两药联合应用时应注意药物治疗剂量与中毒剂量的安全范围，因老年人的安全范围明显缩小。
老年人有时应用多种药物如抗高血压药，抗凝血药及其他用药，故应注意镇痛药与其他药物可能发生的协同作用与相互作用，以避免其不良反应。有关老年人镇痛治疗的药物选择详见表1。
（二）、慢性疼痛的治疗
老年慢性疼痛影响因素较多，首先应查明引起疼痛的主要病因，亦应重视诱发疼痛症状的社会心理因素。健康状况的恶化，心情的抑郁孤独，悲伤的情绪，行动的不便，精神状态的低沉等都可加重老年人的疼痛感觉。为此在治疗时，尤应重视药物治疗，心理治疗及抗抑郁治疗的联合应用。
在老年慢性疼痛治疗过程中，精神交流的重要性较年青人要突出的多。老年疼痛患者不但有精神适应能力降低和复合发病率增高的危险，而且还有丧失家庭、朋友以及丧失社会经济来源的危险。随着脱离社会的孤独感的增加，老年人常用诉说疼痛来引起别人的重视，家庭成员和医生们的关注可能也不知不觉地鼓励了这种“扩大病情”行为。精神紧张、焦虑，不适应的环境，个性紊乱，疑病症等是干扰诊断和治疗的常见因素。老年慢性疼痛患者更易伴有抑郁症和痴呆症。程度严重者可妨碍他们准确描述疼痛的部位和程度。因此，在制定药物治疗方案时应将此考虑进去。有关老年疼痛患者的心理治疗参看表2。影响5－羟色胺系统的抗抑郁药可具有镇痛效果，且不依赖其抗抑郁性。如阿米替林(amitriptyline)、多虑平(doxepine)等，其对疼痛的作用可比抗抑郁症更迅速有效。而去甲丙咪嗪(desipramine)和麦普替林(maprotyline)这类主要影响去甲肾上腺素系统的抗抑郁药无镇痛效果。
六、影响老人疼痛的其他因素
（一）、主观因素
1． 人格因素：一般认为性格内向型者对疼痛的耐受性大于外向型性格。
2． 注意力的集中与分散转移：实验表明痛冲动可由于应用其他刺激而改变或减弱。
3． 情绪的影响：情绪与痛阈的关系研究表明，焦虑不安使痛阈降低，烦躁可使痛阈增强。
4． 精神异常：精神分裂症、神经官能症、精神抑郁症常伴有疼痛症状。有人认为这种没有躯体器质性病变的心因性疼痛，主要不是一种感觉，而是一种复杂的心理状态。
（二）、客观因素
1． 环境的变化影响：昼夜不同的时间内，夜间疼痛可加重。充满噪音的环境可影响患者疼痛的感觉与反应。
2． 社会文化；教育程度与文化水平不同，对疼痛的感受性和反应不同。
3． 年龄：随年龄增长，老年人对疼痛的耐受性、反应性降低。
4． 暗示作用：暗示，催眠或采用安慰药与精神安慰法可产生镇痛效果。
